Leguide.info : En mars 2017, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a mis en place le « Défi mondial pour la sécurité des patients » visant à réduire de 50 % les événements graves évitables des erreurs de médication dans le monde au cours des 5 prochaines années.
Pour limiter ces erreurs médicamenteuses, il faut les repérer et les déclarer.
1. Définitions de l’erreur médicamenteuse (EM) :
La Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) a édité un Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse en 2006 dans lequel l’erreur médicamenteuse est définie comme un « écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. L’erreur médicamenteuse est donc l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient.
Par définition, l’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient. L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médic ament, telles que : sélection au livret du médicament, prescription, dispensait, analyse des ordonnances, préparation galénique, stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeutique ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions ».
2) Les différentes situations :
Cette activité porte sur les erreurs médicamenteuses qui ont donné lieu à des effets
indésirables (en coordination avec la pharmacovigilance), mais aussi sur les erreurs sans effets indésirables. Il peut s’agir d’une erreur potentielle (c’est-à-dire une erreur qui a quasiment eu lieu), d’une erreur avérée (qui a eu lieu) ou d’un risque suspecté d’erreur médicamenteuse.
L’erreur médicamenteuse avérée : le patient a reçu un médicament erroné, une dose incorrecte, via une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique
L’erreur médicamenteuse interceptée : elle est interceptée avant l’administration du produit au patient
Un risque d’erreur : une observation a permis d'identifier un danger potentiel pour le patient (conditionnement ou dénomination similaires de médicaments)
3) Les causes de l’erreur :
L’analyse a posteriori de l’erreur permet de la caractériser et de qualifier sa nature, son type, la gravité de ses conséquences cliniques pour le patient, l’étape de réalisation dans la chaîne de soins.
L’erreur peut trouver sa source :
Dans une mauvaise conception du médicament et de l’information qui lui est relative (confusion de dénomination, conditionnement inadapté, problème d’étiquetage ou de notice d’information, etc.) ;
Dans l’organisation systémique du processus de prise en charge thérapeutique du
patient (organisation du circuit du médicament, facteurs humains, facteurs
environnementaux, pratiques professionnelles, etc.).
4– ERREURS POTENTIELLES OU DE RISQUE D’ERREURS
MÉDICAMENTEUSES
Cas Guinéen :
La surveillance des médicaments et ou autres produits de santé (pharmacovigilance), la gestion des erreurs médicamenteuses ont pour but la sécurité du patient.
En Guinée, la section pharmacovigilance de la Direction nationale de la pharmacie et du médicament département du Ministère de la Santé et de l’hygiène publique assure tout le processus de surveillance du médicament afin d’évaluer le rapport bénéfice risque pour la sécurité des consommateurs.
Cependant, tout comme par ailleurs, il ya souvent des risques de survenu des erreurs médicamenteuses malgré les efforts des autorités de réglementations et les professionnels
de santé.
5) Cas de risque d’erreur avec le couple de médicament (Fluctine 20 mg
/Fructines )
Fluctine 20 mg (fluoxétine 20 mg) : médicament antidépresseur.
Fructines (picosulfate de sodium 5 mg) : médicament indiqué dans le traitement
symptomatique de la constipation.
Ce couple de médicament a été déjà cité dans des cas d’erreurs médicamenteuses en Guinée et il présente un risque de survenu d’erreurs médicamenteuses avec effet sur le patient.
Facteurs :
Confusion de dénomination
Erreurs de prescription par le médecin
Erreur de lecture de l’erreur; ordonnance par le pharmacien
Niveau d’instruction du patient
Manque d’informations des professionnels Sur l’existence de ce couple de produits
Recommandations :
Aux prescripteurs :
Ecrire les trois (3) premières lettres de chaque produit concerné en majuscules
pour éviter de confusion de dénomination (FLUoxetine 20 mg / FRUctine)
S’appliquer lors de la prescription
Demander au patient de ramener les produits avant usage sauf les cas urgents
Notifier en cas d’erreurs avérées avec ou sans risque pour le patient et ou en
cas d’interception d’erreurs.
Aux pharmaciens :
Bien analyser l’ordonnance avant la dispensation
Appeler le médecin en cas de doute sur la prescription pour une
confirmation
Aux autorités :
Mettre en place un système de gestion et de minimisation de risque
d’erreurs avec ce couple de médicament et autres
Disponibiliser une platform de notification des erreurs médicamenteuses
pour faciliter le partage d’information et des alertes
Ecrire aux professionnels de santé des recommandations sur la gestion
des erreurs liées à ce couple de médicaments.
A) Fructines 5mg B) Fluctine 20 mg
1) AUTRES CAUSES D’ERREURS MEDICAMENTEUSES
La charge de travail du professionnel de santé (médecin, pharmaciens, infirmier,
sage-femme…)
Le stress
L’environnement de travail
La confusion de dénomination
Le rangement des produits
NB : le rangement des produits en officine est un facteur très susceptible
d’induire des erreurs médicamenteuses lors de la dispensation du médicament.
Exemple
Des médicaments avec les mêmes noms commerciaux, DCI,
forme pharmaceutique, présentation, avec une différence de
dosage rangé dans le même espace.
Produits pour adultes et pour enfants avec la même forme
pharmaceutique et même présentation rangés dans le même
espace.
Recommandation :
Ranger les produits en fonction du dosage en évitant de les
mettre ensemble même s’ils contiennent le même principe actif
et ont la même présentation.
Ranger les formes pédiatriques à part tout comme les formes
adultes
Faire une bonne analyse des ordonnances avant la dispensation
Si le produit est susceptible de provoquer des effets indésirables
graves déjà notifier dans le RCP, mettre dans un espace fermé à
clé si possible.
La confusion de dénomination peut provoquer des erreurs
médicamenteuses par soit au niveau de la prescription soit au niveau de
la dispensation et ou au niveau de l’administration
Exemple :
Deux médicaments ayant presque la même dénomination
commerciale mais différents par leur présentation et les principes
actifs qu’ils contiennent peuvent entraîner une confusion.
A) TRE-BON 100mg (Sildenafil 100 mg) B) Trebon N ( Acétylcystéine 600 mg)
Recommandations :
Aux prescripteurs :
De préciser la DCI dans une parenthèse si possible et la forme
pharmaceutique lors de la prescription
Prescrire des ordonnances lisibles
Exiger le retour des produits avant usage par le patient si non urgence
Déclarer aux autorités en cas d’existence des produits presque
similaire par la dénomination commerciale afin de vulgariser
l’information
Notifier des cas d’erreurs médicamenteuses avérée, interceptée avec
ou sans effets sur le patient
Aux pharmaciens :
Analyser l’ordonnance avant de dispenser
Appeler le prescripteur en cas de doute
Déclarer aux autorités en cas d’existence des produits presque
similaire par la dénomination commerciale afin de vulgariser
l’information
Notifier des cas d’erreurs médicamenteuses avérée, interceptée avec
ou sans effets sur le patient
Aux patients :
Observer le traitement selon les consignes de son médecin traitant
En cas de doute demander l’avis du médecin ou du pharmacien
S’il constat une confusion de dénomination, informer à son médecin
ou le pharmacien
6) Déclarer les erreurs médicamenteuses
Les déclarations et les analyses des erreurs médicamenteuses avérées, potentielles ou
latentes doivent permettre d'améliorer la prise en charge médicamenteuse.
Qui peut signaler ?
Le patient ou l’un de ses proches, accompagné par un professionnel de santé
ou une association de patients ou d’usagers (en cas de souhait)
Les professionnels de santé : la déclaration est à encourager pour les
médecins, pharmaciens, sages-femmes et chirurgiens-dentistes dans le cadre
de la pharmacovigilance
Les autres professionnels
La déclaration des EMS est importante car elle permet d’entreprendre des
mesures visant à éviter la reproduction du cas.
Il est important de notifier ces erreurs à la section pharmacovigilance
Bientôt, un portail électronique dédié à la notification sera disponible pour
appuyer le Ministère de la Santé à la gestion des erreurs médicamenteuses.
MAMADOU MADIOU DIALLO,
Jeune professionnel, chercheur en pharmacovigilanceTél : +224 628 870 760
mdioudiallosafa94@mail.com
